渭南市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条 建立健全职工医保门诊共济保障机制，应坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，既尽力而为，又量力而行，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

　　第三条 本办法适用于参加我市职工医保的各类用人单位在职、退休职工和灵活就业人员。

　　第四条 市级医保行政部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。县级医保行政部门负责辖区内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。各级医保经办机构具体负责普通门诊统筹基金的筹集、管理和待遇审核、支付及个人账户的划拨等经办业务工作。

　　第二章 建立普通门诊统筹制度

　　第五条 建立职工医保普通门诊费用统筹保障制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障的基础上，将多发病、常见病的政策范围内普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

　　第六条 职工医保普通门诊统筹待遇标准。

　　(一)起付标准。在职职工、退休人员年度起付标准为 200 元。

　　(二)支付限额。在职职工支付限额为 1000元，退休人员支付限额为1200 元。支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。

　　(三)支付比例。在一个保险年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例分别负担。统筹基金按医疗机构等级设置支付比例：一级及以下医疗机构基金支付比例在职职工65%、退休人员67%;二级医疗机构在职职工55%、退休人员57%;三级医疗机构在职职工50%、退休人员52%。

　　(四)参保人员在统筹区外普通门诊就医的，参照统筹区内政策执行。

　　第七条 职工医保普通门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

　　第八条 做好待遇衔接。完善门诊慢特病政策，执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。享受门诊慢特病保障待遇的参保职工，因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢特病政策支付，超过年度限额的政策范围内费用按普通门诊统筹政策支付;在门诊治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支付。门诊特殊药品等其他门诊保障政策继续执行。

　　第九条 职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：

　　(一)应从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应由第三方负担的;

　　(三)应由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)其他有关规定不予支付的项目费用。